En cuanto al caso expuesto por el Dr Antonio Jiménez Martín quería adherirme a una de las propuestas de tratamento planteada por el mismo.
Según mis cuentas la fractura lleva al menos tres meses de evolución desde la intervención, tiempo, a priori, más que suficiente para que haya callo fibroso u óseo suficiente entre los fragmentos, a pesar de la infección. De hecho no se aprecia movilización de los fragmentos proximales después de iniciar la rehabilitación. Algo que, en mi modesta opinión, no hubiera soportado el sistema de osteosíntesis por si mismo.
El paciente es muy joven, varón, imagino que activo, por probabilidad se habrá roto el brazo dominante (no he encontrado este dato en el correo remitido) y una prótesis le limitaría una posible actividad física moderada - alta.
Creo que con muy buen criterio se optó por una osteosíntesis, aunque hayamos tenido la mala suerte de a infección. Por tanto, el efecto beneficioso de colocar una prótesis como primera opción tras una fractura respecto a realizarla más tarde ya ha pasado.
En mi opinion, creo que la fractura está suficientemente pegada, aunque radiográficamente no se aprecia un callo óseo tan explendido como desearíamos. En mi corta experiencia he visto casos de fracturas con evidencia clínica de consolidación que el TAC (o la interpretación del radiólogo del TAC) da por retardo/pseudoartrosis.
Así pues, me parece una buena opción el esperar un periodo de "lavado" sin antibióticos. Abordaje quirúrgico para toma de muestras para microbiología, lavado, desbridamiento, extracción de material de osteosíntesis y cierre con drenaje aspirativo cerrado o sin drenaje según criterio del cirujano. Posteriormente un simple cabestrillo con cincha alrededor de la cintura y comenzar con ejercicios suaves.
No creo que ocurra, pero esta opción no cierra la puerta a una segunda intervención con prótesis total o hemiartroplastia si el paciente lo demandara cuando se normalizaran los parametros clínicos y analíticos de infeción. Miguel Pacual
caso osteomielitis: en mi opinión la mejor opción sería la retirada de todo el material de osteosíntesis, exeresis de la cabeza humeral, independizar las tuberosidades y colocar un espaciador de cemento. Luego recolocar en su sitio las tuberosidades y cerrarlas detrás del espaciador de cemento como si se montara una hemi en una fractura de 4 partes. Tomar cultivos y hacer tratamiento atb (2 antibioticos). Una vez limpio volver y colocar una hemi o una invertida según estado tuberosidades y manguito.
comentarios (constructivos...todos tenemos casos malos): la imágen inicial de la reducción y osteosíntesis demuestra que la cabeza no estaba reducida y seguía en rotación afrontando toda la superficie articular dentro de la diáfisis. En esta situación (cartílago-diafisis) nunca se obtiene la consolidación. Del mismo modo en abordaje deltopectoral, si hay clínica de infección debe realizarse desbridamiento amplio ya que el espacio deltopectoral no efectúa barrera. El TAC final demuestra que la tuberosidad grande tampoco estaba reducida o a migrado a posterior. En pacientes tan jóvenes a veces me planteo ante resultados iniciales como el que presentáis (que evidentemente yo tambien tengo) si no es mejor no esperar a todos los acontecimientos que ya sabes seguro que se producirán y volver a intentar dejar todo en una situación mejor...no sé.... Carlos Torrens
Estoy probando el correcto funcionamiento del blog (acceso libre a toda la sato pero SUBIR comentarios sólo a miembros del GANCHO): No se si el Dr. Antonio Jiménez Martín nos puede ir adelantando algo de la opción finalmente seguida con el paciente sin perjuicio de que al final del seguimiento nos envíe el pdf con el "caso cerrado" que sustituiría el que ahora esta en nuestra web. Saludos y buen verano. Andrés Prieto
En cuanto al caso expuesto por el Dr Antonio Jiménez Martín quería adherirme a una de las propuestas de tratamento planteada por el mismo.
ResponderEliminarSegún mis cuentas la fractura lleva al menos tres meses de evolución desde la intervención, tiempo, a priori, más que suficiente para que haya callo fibroso u óseo suficiente entre los fragmentos, a pesar de la infección. De hecho no se aprecia movilización de los fragmentos proximales después de iniciar la rehabilitación. Algo que, en mi modesta opinión, no hubiera soportado el sistema de osteosíntesis por si mismo.
El paciente es muy joven, varón, imagino que activo, por probabilidad se habrá roto el brazo dominante (no he encontrado este dato en el correo remitido) y una prótesis le limitaría una posible actividad física moderada - alta.
Creo que con muy buen criterio se optó por una osteosíntesis, aunque hayamos tenido la mala suerte de a infección. Por tanto, el efecto beneficioso de colocar una prótesis como primera opción tras una fractura respecto a realizarla más tarde ya ha pasado.
En mi opinion, creo que la fractura está suficientemente pegada, aunque radiográficamente no se aprecia un callo óseo tan explendido como desearíamos. En mi corta experiencia he visto casos de fracturas con evidencia clínica de consolidación que el TAC (o la interpretación del radiólogo del TAC) da por retardo/pseudoartrosis.
Así pues, me parece una buena opción el esperar un periodo de "lavado" sin antibióticos. Abordaje quirúrgico para toma de muestras para microbiología, lavado, desbridamiento, extracción de material de osteosíntesis y cierre con drenaje aspirativo cerrado o sin drenaje según criterio del cirujano. Posteriormente un simple cabestrillo con cincha alrededor de la cintura y comenzar con ejercicios suaves.
No creo que ocurra, pero esta opción no cierra la puerta a una segunda intervención con prótesis total o hemiartroplastia si el paciente lo demandara cuando se normalizaran los parametros clínicos y analíticos de infeción.
Miguel Pacual
caso osteomielitis:
ResponderEliminaren mi opinión la mejor opción sería la retirada de todo el material de osteosíntesis, exeresis de la cabeza humeral, independizar las tuberosidades y colocar un espaciador de cemento. Luego recolocar en su sitio las tuberosidades y cerrarlas detrás del espaciador de cemento como si se montara una hemi en una fractura de 4 partes. Tomar cultivos y hacer tratamiento atb (2 antibioticos). Una vez limpio volver y colocar una hemi o una invertida según estado tuberosidades y manguito.
comentarios (constructivos...todos tenemos casos malos): la imágen inicial de la reducción y osteosíntesis demuestra que la cabeza no estaba reducida y seguía en rotación afrontando toda la superficie articular dentro de la diáfisis. En esta situación (cartílago-diafisis) nunca se obtiene la consolidación. Del mismo modo en abordaje deltopectoral, si hay clínica de infección debe realizarse desbridamiento amplio ya que el espacio deltopectoral no efectúa barrera. El TAC final demuestra que la tuberosidad grande tampoco estaba reducida o a migrado a posterior.
En pacientes tan jóvenes a veces me planteo ante resultados iniciales como el que presentáis (que evidentemente yo tambien tengo) si no es mejor no esperar a todos los acontecimientos que ya sabes seguro que se producirán y volver a intentar dejar todo en una situación mejor...no sé....
Carlos Torrens
Estoy probando el correcto funcionamiento del blog (acceso libre a toda la sato pero SUBIR comentarios sólo a miembros del GANCHO): No se si el Dr. Antonio Jiménez Martín nos puede ir adelantando algo de la opción finalmente seguida con el paciente sin perjuicio de que al final del seguimiento nos envíe el pdf con el "caso cerrado" que sustituiría el que ahora esta en nuestra web.
ResponderEliminarSaludos y buen verano.
Andrés Prieto