Remito este caso del Dr. Rodríguez Ferrol para conocer vuestra experiencia en estos casos y que opción terapéutica elegiríais en esta situación. El fragmento es grande, y nos preguntamos si es posible hacer una tuberoplastia y reinserción del manguito artroscópicamente.
Para ver el caso pulsa aquí
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Un cordial saludo deseandoos FELIZ NAVIDAD y un 2013 colmado de bendiciones en el que vuestras opiniones sigan ayudando a muchos pacientes como este.
Andrés Prieto.
Es un caso relativamente frecuente el que nos proponéis. Por la Rx parece bastante grande el fragmento de troquiter (verificar con TAC) por lo que creo difícil de resolver por artroscopia. Intentaría reducción abierta y fijación lo más pronto posible, lleva ya bastante tiempo de evolución.
ResponderEliminarFeliz Navidad a tod@s en compañía de vuestros familiares y amigos.
Muchas gracias Marcos por tu pronta respuesta (se lo transmito a Pedro) a ver si la informática hace a todos los ganchosos tan rápidos!Anima y ayuda a los de tu zona a aceptar la invitación a NUESTRO blog.
EliminarUn abrazo y Feliz Navidad.
Andrés
Por cierto, os mando un enlace de un trabajo sobre prótesis invertida.
ResponderEliminarhttp://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/nuevaaetsa/up/AETSA_2011-12_ProtesisInvertida.pdf
Muy buen trabajo Marcos: te felicito. No dejéis de estudiarlo pues ahorra muchas horas de puesta al día.
EliminarEsta es la propuesta del Dr. Egea al caso:
ResponderEliminar-Creo que lo principal a considerar es que el fragmento de troquíter está unido al supraespinoso, que es lo que le ha hecho migrar traccionando del mismo. En su situación es un obstáculo a la movilidad del hombro. El objetivo debe ser reponerlo a su sitio para que el supraespinoso esté dónde debe y reparar sus uniones laterales con el resto del manguito, así como eliminar el obstáculo mecánico que supone la pieza ósea si se ha engrosado, disminuyéndola de tamaño. Si se es capaz de hacer todo eso, adelante. En caso contrario es mejor abrir, limpiar el fragmento óseo y su lecho, reponerlo y fijarlo de manera que no constituya un obstáculo mecánico. Yo personalmente lo he fijado (en un caso) con arpones porque es demasiado delgado para hacer una osteosíntesis con tornillo y porque la cabeza del tornilllo sería un obstáculo para la movilidad normal; para un tornillo sin cabeza (acutrack mini, v.g.) hace falta un mínimo de espesor de la pieza ósea, que creo que no es el caso. He puesto un arpón clavado profundamente y he pasado los hilos por la pieza ósea perforándola con una aguja y anudando encima; no sé cómo hubiera podido hacer esto por artroscopia, sobre todo perforar una pieza ósea y atravesarlo con los hilos, teniendo en cuenta que se mueve.
Bueno, esta ha sido mi solución y la aporto por si sirve.
Un abrazo a todos.
J.M. Egea
Esta es la respuesta del Dr. Carlos Torrens al que agradecemos especialmente desde todo el GANCHO su apoyo:
ResponderEliminarHola
creo que es un fragmento muy grande para realizar una tuberoplastia. de hecho toda la tuberosidad mayor (supr-infra y redondo) está en el fragmento y realizar una resección de la misma total podría comprometer mucho el manguito rotador.
yo me inclinaría a intentar la movilización de la tuberosidad y el manguito e intentar sintetizarlo en su lugar correcto. Han pasado 6 meses y no será fácil. Sólo en el caso de que sea imposible la movilización y síntesis rebajaría la tuberosidad mayor al máximo preservando algo de hueso para poder rehacer el manguito con alguna garantía.
Tengo 1 paciente muy parecido que no pude movilizar y realizé la resección de la tuberosidad con sutura del manguito al resto óseo de la cabeza humeral y el resultado fue bueno.
Tambien tengo 2 casos en los que sí que pude movilizar y el resultado también fue bueno.
creo que la clave siempre es rehacer el manguito como sea (puntos a supraespinoso, puntos a tuberosidad menor....)
como siempre no es un caso nada fácil
un abrazo y feliz navidad a todos
carlos torrens
Esta es la experiencia que aporta el Dr. Méndez que también agradecemos desde todo el GANCHO:
ResponderEliminar-Recuerdo un caso parecido en la decada de los 80, pero mas reciente es decir se operó al mes de la lesión. Se repuso y se fijó con dos tornillos de esponjosa y se amplió el espacio subacromial con fresa. No se hacian aun artroscopia. Imposible localizar el caso pero quedó con una abducción del brazo practicamente normal. Al pricipio se puso un Velpeau, y en la revisión del mes apareció con una Rx similar a la que presentas. Por eso se encamó y se operó Un abrazo
Luis Ignacio Méndez Pérez.
Hola a todos
ResponderEliminarEs una temeridad el intentar dar una nueva opinión tras los buenos comentarios expresados;
Tuve un caso con una consolidacion muy parecida al caso presentado, en dicha ocasión realicé osteotomía y reposición del fragmento el cual pude movilizar traccionandolo con suturas colocadas hasta una posición bastante anatómica.
Comentar que este paciente me presentó una lesión transitoria del axilar, que por suerte recuperó.
Creo que todos coincidimos en los buenos resultados de la reparación precoz de estas fracturas a diferencia de los resultados poco predecibles de las reparaciones de las consolidaciones defectuosas, por lo que a diferencia de otras fracturas del tercio proximal del humero observo como en mi practica diaria cada vez soy más quirúrgico en las mismas.
Con lo que vais diciendo y comenta Antonio me voy afirmando en la conveniencia de ser más quirúrgico en la indicación ante la fractura aguda.
EliminarGracias de parte del Dr. Ferrol por la rapidez, calidad y nº de aportaciones
Hola:
ResponderEliminarEstoy en consonancia con el resto de opiniones
tengo un caso muy parecido de un paciente joven (38 años) con una tuberosidad que habia consolidado en mala posicion de 6 meses de evolucion. Le realice reposicion de tuberosidad mediante osteotomia y posterior osteosintesis de la tuberosidad en posicion anatomica. El resultado fue bastante bueno.
Creo que, como la mayoria de los que habeis comentado ya, dado el tamaño de la tuberosidad la solucion es intentar movilizarla a su posicion anatomica (tarea que no es facil, identificar e individualizar la tuberosidad para luego movilizarla).
En los casos donde el ascenso ha sido menor, he optado por tuberoplastia y reinsercion de manguito (tengo 2 casos), con resultados tambien bastante buenos.
un fuerte saludo a todos y felices fiestas
Este es el planteamiento que envía el Dr. Jerónimo De la Hoz:
ResponderEliminarCreo que se trata de una seudoartrosis de troquíter. Tengo un par de casos muy parecidos, el troquíter se encuentra desplazado proximalmente y hacia atrás y la mayor parte de su superficie inferior, por la que se desprendió de la EPH, se encontraría adosada a la superficie articular de la cabeza humeral lo que hace imposible cualquier tipo de unión ósea entre la tuberosidad y el resto del húmero.
El tratamiento mediante cirugía abierta,transdeltoidea, con inicio de la incisión sobre el ángulo anteroexterno del acromión y separación de las fibras del deltoides siguiendo su dirección sin llegar al límite marcado por el n circunflejo. Abordaje del espacio subacromial identificación, movilización del troquíter con el supaespinoso inserto que yo he podido conseguir en los casos que te cuento y reinserción en su lugar mediante puntos transóseos y auxilio de Rx . Tras la consolidación hay que tratar la capsulitis retráctil que acompaña siempre a esta lesión .
Saludos.
Jerónimo
Comparto la opinión de realizar cirugía abierta y reinserción, como sea posible, tornillos, arpones o sutura transósea del manguito rotador.
ResponderEliminarTransmito las palabras de José Manuel Torres que puso en otro apartado del blog:
Eliminar"Aprovecho esta entrada para desearos a todos FELIZ 2013"
GRACIAS de todo el GRUPO José Manuel, me uno a tu FELICITACIÓN: con amigos así tenmos "cuerda" para rato
Un abrazo a todos.
Andrés Prieto